Les enfants souffrent du manque de médicaments approuvés, mais les tests sur les mineurs continuent de poser un certain nombre de défis.
Ségolène Gaillard, chef de projet clinique à Lyon, en France, explique que tout le monde ne comprend pas la recherche médicale.
« Quand je dis aux gens ce que je fais, certains disent : « Vraiment ? Vous réalisez des essais cliniques avec des enfants ? C’est contraire à l’éthique. Je leur dis qu’il serait encore plus contraire à l’éthique de prescrire un médicament à un enfant sans savoir s’il est réellement efficace et sûr.
Depuis 2007, Mme Gaillard aide les médecins à organiser des recherches avec des mineurs, visant à rendre les essais cliniques plus adaptés aux besoins des enfants.
C’est dans cette optique qu’elle coordonne le projet national « Kids France », au sein des Hospices Civils de Lyon, une initiative qui rassemble des jeunes pour échanger et faire le point sur des projets de recherche en pédiatrie.
« Il est nécessaire de demander aux jeunes et aux enfants ce dont ils ont besoin et ce qu’ils veulent si nous voulons mener des essais cliniques pédiatriques réalisables et de haute qualité », dit-elle.
« Nous faisons beaucoup cela pour les adultes, mais nous ne le faisons pas assez pour les enfants. »
Un problème tenace
Selon un rapport publié par la Commission européenne plus tôt cette année, les besoins médicaux des enfants ne sont pas « suffisamment satisfaits » car trop peu de traitements sont développés pour la population pédiatrique.
Bien que cette déclaration puisse être tragique, les experts affirment qu’elle n’est ni nouvelle ni inattendue.
Depuis le début du siècle, l’UE travaille sur des initiatives visant à stimuler la recherche sur les traitements destinés aux enfants.
Ce domaine de la médecine n’est généralement pas une priorité pour les sociétés pharmaceutiques, même si certains progrès ont été réalisés au cours des vingt dernières années.
En partie grâce à la législation européenne, le nombre d’essais cliniques pédiatriques dans EudraCT, une base de données européenne, a augmenté de 50 % entre 2007 et 2016, passant de 8,25 % à 12,4 %.
L’un des tournants clés a eu lieu en 2006, avec la mise en place des Plans d’Investigation Pédiatrique (PIP).
En termes simples, un PIP est un aperçu de la manière dont un traitement sera testé sur des enfants, et avant de mettre sur le marché un médicament pour adultes, les entreprises doivent maintenant soumettre l’un de ces plans et le faire approuver.
Des exceptions peuvent être faites s’il est connu que le nouveau produit ne présente aucun bénéfice pédiatrique pour la maladie cible.
Pourtant, même si cette règle vise à soutenir les progrès de la médecine pédiatrique, elle ne fonctionne pas toujours sans problème, car les projets sont parfois soumis puis reportés de plusieurs années.
Actuellement, 86 % des PIP incluent des reports, ce qui signifie que la finalisation de ces essais peut être retardée jusqu’à ce que les nouveaux traitements aient obtenu une autorisation de mise sur le marché.
L’Agence européenne des médicaments (EMA) a récemment estimé que la durée moyenne attendue du PIP était de 9,18 ans.
Et ce n’est pas seulement l’achèvement des essais qui pose problème, mais aussi la soumission des PIP.
L’UE exige que les sociétés pharmaceutiques soumettent un PIP – ou une demande de dérogation – au plus tard après avoir terminé une étude dite pharmacocinétique auprès d’adultes.
Un test pharmacocinétique examine comment le corps d’un adulte affectera le nouveau médicament.
Mais malgré cette exigence, l’EMA a publié un rapport en 2021 montrant qu’un certain nombre de PIP et de dérogations n’étaient pas soumis à temps.
De plus, l’UE s’inquiète du fait que des dérogations soient accordées dans des cas inappropriés.
À l’heure actuelle, une entreprise n’est pas tenue de soumettre un PIP si elle fabrique un médicament destiné à traiter une maladie qui n’existe pas chez les enfants.
Cependant, ce n’est pas parce que le médicament ne peut pas être utilisé de la même manière qu’il ne sera pas efficace pour traiter des maladies similaires qui existent dans la population pédiatrique.
Les données de l’EMA montrent qu’au cours des cinq dernières années, 60 % des demandes de nouveaux médicaments ont été obligées de réaliser des PIP et 40 % en ont été exemptées.
L’éthique du consentement et de l’assentiment
Le financement de médicaments destinés aux enfants semble être un objectif peu controversé, mais les obstacles pratiques et éthiques continuent de freiner les progrès.
« Dans les années 1970, certaines voix disaient que nous ne devrions jamais réaliser d’essais cliniques sur des enfants », explique Marcin Waligóra, professeur et vice-doyen de la Faculté de médecine de l’Université Jagellonne en Pologne.
« Essentiellement, parce que les enfants ne sont pas en mesure de donner leur consentement éclairé (pensaient certains éthiciens), nous pourrions les exploiter d’une manière ou d’une autre dans des essais cliniques », dit-il.
Au fil du temps, la communauté médicale s’est réceptive aux tests cliniques sur des mineurs, car en fin de compte, le manque de tests signifie le manque de traitements sûrs.
Cela dit, cela ne veut pas dire que le consentement n’est pas encore une question épineuse.
Avant de s’inscrire à un essai médical, les participants adultes doivent confirmer qu’ils acceptent les risques potentiels de l’étude après avoir reçu toutes les informations pertinentes.
Pour les enfants, cela devient plus délicat, car il est plus difficile de déterminer s’ils peuvent pleinement comprendre leur décision.
De plus, certains essais sont menés sur des nourrissons encore non verbaux, ce qui signifie qu’il leur est impossible d’exprimer une opinion.
Différents pays fixent différents seuils d’âge pour le consentement médical, mais en Pologne, où est basé Marcin Waligóra, l’âge légal est fixé à 13 ans.
Jusqu’à l’âge de 18 ans, les mineurs doivent toujours avoir l’accord d’un parent ou d’un tuteur pour participer à un procès, mais la loi polonaise reconnaît néanmoins la capacité des adolescents à consentir.
Avant cet âge, le professeur Waligóra souligne un concept non juridique appelé « assentiment », parfois appelé « opinion ».
Il affirme que même si un mineur est trop jeune pour comprendre pleinement l’essai, les chercheurs devraient « inclure l’enfant dans le processus décisionnel le plus rapidement possible ». Pour ce faire, ils doivent réfléchir à la meilleure manière d’expliquer leur travail et de concevoir leurs essais d’une manière adaptée aux enfants.
Il est également crucial de noter que la plupart des enfants qui participent à des essais cliniques souffrent déjà d’une maladie grave, surtout si l’essai est considéré comme dangereux.
Par exemple, lors des tests de traitements contre le cancer, les mineurs participent presque toujours parce qu’ils ont épuisé les autres options médicales et que les avantages potentiels de l’essai l’emportent donc sur les risques.
Et qu’en est-il du financement ?
Outre les obstacles éthiques, il existe également une autre raison pratique pour laquelle les enfants ne reçoivent pas toujours les traitements dont ils ont besoin.
Si nous regardons les médicaments qui ont été largement étudiés sur les mineurs, comme les vaccins ou les médicaments contre la toux, nous constatons qu’il s’agit de produits avec un large marché cible.
Cela dit, la plupart des maladies graves touchant les enfants sont des maladies rares, ce qui signifie qu’il n’est pas financièrement lucratif pour les entreprises d’investir dans des traitements pour lutter contre ces maladies.
Cela devient particulièrement clair si l’on considère que les essais menés auprès d’enfants coûtent deux à cinq fois plus cher par patient que les essais menés auprès d’adultes.
Dès 1999, l’UE a tenté de résoudre ce problème en offrant une exclusivité commerciale de 10 ans pour les médicaments destinés à traiter des maladies graves mais rares.
En termes simples, cela signifie que des médicaments similaires ciblant la même maladie ne peuvent pas être mis sur le marché avant un délai de dix ans.
Bien que cette initiative ait eu un impact positif, l’UE a admis que la recherche pédiatrique était toujours mise à l’écart.
« Là où les besoins des adultes ou les attentes du marché chevauchent les besoins des enfants, les enfants en bénéficieront directement », a déclaré la Commission européenne dans un rapport.
Risqué pour les patients et les praticiens
Lorsqu’on parle de l’importance des essais cliniques pédiatriques, on entend souvent dire : « Les enfants ne sont pas seulement de petits adultes ».
Cet appel à davantage de recherches nous rappelle que même si les médecins peuvent utiliser des études sur des adultes pour prédire comment un médicament affectera un enfant, cette formule n’est pas infaillible.
Le manque de tests sur les enfants signifie qu’un certain nombre de traitements ne sont pas accompagnés de recommandations posologiques pour les mineurs, même si des preuves anecdotiques suggèrent qu’ils sont efficaces.
Cela a conduit à une prolifération de prescriptions dites « hors AMM », c’est-à-dire lorsqu’un médecin prescrit un médicament de manière non officielle ou non approuvée.
Le Dr Christoph Male, consultant en cardiologie pédiatrique et professeur agrégé à l’Université de médecine de Vienne, souligne les dangers potentiels des prescriptions « hors AMM ».
« Ne pas disposer d’informations appropriées sur les médicaments que nous utilisons chez les enfants est certainement un défi et une situation risquée », dit-il. « C’est certainement risqué pour nos patients mais aussi pour nous en tant que professionnels. »
Bien que les médecins puissent calculer la posologie en fonction du poids et de l’âge d’un jeune patient, le corps des enfants ne se comporte pas de la même manière que celui des adultes.
Il est important de noter qu’un enfant métabolisera un médicament d’une manière très différente de celle d’un adulte, et les médecins doivent également tenir compte des différences dans les taux d’excrétion, la perméabilité intestinale et la répartition des graisses et de l’eau.
Le Dr Male explique qu’avec d’autres médecins autrichiens, il travaille sur une base de données pour aider les médecins à prescrire des médicaments en toute sécurité.
« Nous gérons un formulaire pédiatrique qui recueille toutes les informations disponibles », dit-il.
« La plupart de ces médicaments ne figurent pas dans les informations d’homologation, car ces médicaments ne sont pas homologués pour les enfants, mais ils sont utilisés depuis de nombreuses années par les pédiatres. (…) Il existe une expérience à long terme, mais elle n’est pas nécessairement collectée de manière systématique.»
Et après?
S’appuyant sur les mesures mises en place dans les années 2000, l’UE envisage actuellement une révision de sa législation pharmaceutique.
Même si des progrès ont été réalisés dans la recherche pédiatrique, des solutions à long terme sont nécessaires pour résoudre les problèmes tenaces.
En revenant à la planche à dessin, la Commission européenne (CE) souhaite promouvoir l’innovation en simplifiant le processus PIP et en augmentant le soutien scientifique apporté aux entreprises travaillant pour répondre aux besoins pédiatriques.
Les révisions de l’UE sont encore en cours de finalisation, mais la CE a également suggéré de modifier le système CPS (certificats complémentaires de protection).
Les RCP, à ne pas confondre avec le « résumé des caractéristiques du produit », donnent aux sociétés pharmaceutiques le droit d’étendre l’exclusivité des brevets pour de nouveaux médicaments, ce qui signifie que les produits concurrents ne peuvent pas entrer sur le marché aussi rapidement.
Il est intéressant de noter que l’UE a exploré deux approches différentes.
D’une part, le bloc a proposé une extension des droits d’exclusivité commerciale pour les produits répondant à des besoins médicaux non satisfaits.
Cela inciterait davantage les entreprises à développer ces médicaments.
D’un autre côté, l’UE a également suggéré de réduire certaines extensions du CPS.
Actuellement, si les entreprises terminent un PIP, elles sont récompensées par une période d’exclusivité de brevet plus longue.
La Commission européenne affirme néanmoins qu’en supprimant cette récompense, davantage de produits pourraient entrer plus tôt sur le marché.
Cela pourrait accroître la disponibilité des médicaments et réduire les coûts.
Les législateurs sont encore en train de débattre de ces révisions, et l’Autriche et l’Allemagne ont même soulevé la question lors du Conseil Compétitivité de l’UE en septembre de cette année.
Pourtant, alors que les législateurs débattent sur la manière de faire progresser les médicaments destinés aux enfants, il existe un consensus général sur le fait que les essais cliniques pédiatriques sont essentiels.
La recherche sur des mineurs soulève nécessairement des questions éthiques, mais mener moins d’essais signifie finalement que les enfants malades se retrouvent avec moins de traitements sûrs.
De nombreux experts suggèrent que tant que les garanties restent strictes, les tests médicaux restent non seulement éthiques, mais moralement essentiels.
